โรงเรียนอมตวิทยา
121 หมู่ 4 ตำบลหนองสองห้อง อำเภอหนองสองห้อง จังหวัดขอนแก่น 40190
โทรศัพท์ 043-491036 , 092-4934858
  ใบสมัครเรียน
  -----------------------------------------------------------------------------------------
 
 
1.ข้อมูลส่วนตัวผู้สมัคร
  ชื่อ-นามสกุล : นางสาวรุ่งนภา อาลัยดี   
  รหัสประจำตัวประชาชน :1308400015601     วันเดือนปีเกิด :  13ธันวาคม2547
  หญิง        สัญชาติ :  ไทย      ศาสนา :
  ความสามารถพิเศษ :-กีฬา -ศิลปะประติมากรรม     ความพิการ : -
   
2.ข้อมูลที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน
  บ้านเลขที่ : 35  หมู่ : 10   ชื่อหมู่บ้าน : สระพระ    
  ตำบล :ท่าลาดขาว   อำเภอ : โชคชัย
  จังหวัด :นครราชสีมา   รหัสไปรษณีย์ :
  เบอร์โทรศัพท์ :-0949794356     Email :
   
3.ข้อมูลการศึกษา
 
  ที่อยู่สถานศึกษาเดิม : ตำบล : โชคชัย  อำเภอ : โชคชัย  จังหวัด : นครราชสีมา
   
4.ข้อมูลด้านครอบครัว
  ชื่อ-นามสกุล บิดา : นายสมโภชน์ อาลัยดี   อาชีพ : รับจ้าง  เบอร์โทร : 0629136466
  ชื่อ-นามสกุล มารดา :นางสาวพินิตย์ สรสิทธิ์   อาชีพ : ทำนา  เบอร์โทร : 
  ผู้ปกครอง (กรณีไม่ได้อยู่กับบิดา-มารดา)
  ชื่อ-นามสกุล ผู้ปกครอง :-   อาชีพ :-   เบอร์โทร : 
   เกี่ยวข้องเป็น :  -
  อยู่บ้านเลขที่ :-  หมู่ :ชื่อหมู่บ้าน :  -   
  ตำบล : -   อำเภอ : -  จังหวัด : -   รหัสไปรษณีย์ : -
     
5.ข้อมูลการสมัครเรียน
  ระดับที่สมัคร :มัธยมศึกษา      
  โปรแกรมวิชาที่สมัคร :โปรแกรมหลักสูตรทั่วไป Talent General Program ( TGP )
 
   
6.หลักฐานการสมัครเรียน  ***ต้องเตรียมเอกสารนี้ ไปยื่นให้กับเจ้าหน้าที่รับสมัคร
 
[   ] สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน 1 ฉบับ    * [   ] สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนของผู้ปกครอง 1 ฉบับ   * 
[   ] สำเนาบัตรทะเบียนบ้าน 1 ฉบับ    * [   ] สำเนาบัตรทะเบียนบ้านของผู้ปกครอง 1 ฉบับ     *
[   ] ใบ ปพ.1 (ฉบับจบ ม.3 หรือ ฉบับจบ ม.6) [   ] ใบรับรองผลการเรียน (ปพ.3) 1ฉบับ
[   ] รูปถ่ายขนาด 2นิ้ว 2แผ่น  
                                        
 
ลงชื่อ .........................................
   ( ...............................................)
ผู้สมัคร
   
***หมายเหตุ เมื่อการสมัครเสร็จสมบูรณ์ให้ผู้สมัคร นำใบสมัครนี้พร้อมด้วยเอกสารหลักฐานที่ใช้ในการสมัครเรียน ไปยื่นที่โรงเรียนอมตวิทยา เพื่อให้เจ้าหน้าที่ยื่นยันการสมัครอีกครั้งหนึ่ง