โรงเรียนอมตวิทยา
121 หมู่ 4 ตำบลหนองสองห้อง อำเภอหนองสองห้อง จังหวัดขอนแก่น 40190
โทรศัพท์ 043-491036 , 092-4934858
  ใบสมัครเรียน
  -----------------------------------------------------------------------------------------
 
 
1.ข้อมูลส่วนตัวผู้สมัคร
  ชื่อ-นามสกุล : เด็กหญิงณัฐวิภา เทาศิริ   
  รหัสประจำตัวประชาชน :1311901042575     วันเดือนปีเกิด :  14พฤษภาคม2551
  หญิง        สัญชาติ :  ไทย      ศาสนา :
  ความสามารถพิเศษ :-     ความพิการ : -
   
2.ข้อมูลที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน
  บ้านเลขที่ : 27  หมู่ : 4   ชื่อหมู่บ้าน : บ้านตลาดแบ้    
  ตำบล :ทองหลาง   อำเภอ : บ้านใหม่ไชยพจน์
  จังหวัด :บุรีรัมย์   รหัสไปรษณีย์ :
  เบอร์โทรศัพท์ :090-2483489     Email :
   
3.ข้อมูลการศึกษา
 
  ที่อยู่สถานศึกษาเดิม : ตำบล : ทองหลาง  อำเภอ : บ้านใหม่ไชยพจน์  จังหวัด : บุรีรัมย์
   
4.ข้อมูลด้านครอบครัว
  ชื่อ-นามสกุล บิดา : นายสมชาย เทาศิริ   อาชีพ : รับจ้างทั่วไป  เบอร์โทร : 097-3528812
  ชื่อ-นามสกุล มารดา :นางพนิดา เทาศิริ   อาชีพ : ธุรกิจส่วนตัว  เบอร์โทร : 
  ผู้ปกครอง (กรณีไม่ได้อยู่กับบิดา-มารดา)
  ชื่อ-นามสกุล ผู้ปกครอง :นายรำไพ วงศ์สวาสดิ์   อาชีพ :ทำนา   เบอร์โทร : 
   เกี่ยวข้องเป็น :  ตา
  อยู่บ้านเลขที่ :27  หมู่ :ชื่อหมู่บ้าน :  บ้านตลาดแบ้   
  ตำบล : ทองหลาง   อำเภอ : บ้านใหม่ไชยพจน์  จังหวัด : บุรีรัมย์   รหัสไปรษณีย์ : 31120
     
5.ข้อมูลการสมัครเรียน
  ระดับที่สมัคร :มัธยมศึกษา1      
  โปรแกรมวิชาที่สมัคร :โปรแกรมหลักสูตรทั่วไป Talent General Program ( TGP )
 
   
6.หลักฐานการสมัครเรียน  ***ต้องเตรียมเอกสารนี้ ไปยื่นให้กับเจ้าหน้าที่รับสมัคร
 
[   ] สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน 1 ฉบับ    * [   ] สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนของผู้ปกครอง 1 ฉบับ   * 
[   ] สำเนาบัตรทะเบียนบ้าน 1 ฉบับ    * [   ] สำเนาบัตรทะเบียนบ้านของผู้ปกครอง 1 ฉบับ     *
[   ] ใบ ปพ.1 (ฉบับจบ ม.3 หรือ ฉบับจบ ม.6) [   ] ใบรับรองผลการเรียน (ปพ.3) 1ฉบับ
[   ] รูปถ่ายขนาด 2นิ้ว 2แผ่น  
                                        
 
ลงชื่อ .........................................
   ( ...............................................)
ผู้สมัคร
   
***หมายเหตุ เมื่อการสมัครเสร็จสมบูรณ์ให้ผู้สมัคร นำใบสมัครนี้พร้อมด้วยเอกสารหลักฐานที่ใช้ในการสมัครเรียน ไปยื่นที่โรงเรียนอมตวิทยา เพื่อให้เจ้าหน้าที่ยื่นยันการสมัครอีกครั้งหนึ่ง